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医療給付について

医療給付について

給付の種類

 後期高齢者医療給付の種類は、療養の給付、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、特別療養費、移送費、高額療養費及び高額介護合算療養費があります。また、その他の給付として葬祭費を支給します。

給付の申請

 給付の申請については、お住まいの市町村の後期高齢者医療担当課でできます。給付金の支払いは、原則口座振込です。手続きには、被保険者証、印かん(朱肉を使用するもの)、金融機関の預金通帳、領収書などが必要です。

受けられない給付

保険証を持っていても、保険診療が受けられない場合や、制限される場合があります。
<保険診療とならないもの>
・保険のきかない診療 ・差額ベッド代 ・健康診断 ・予防注射 ・美容整形 ・歯列矯正 等
<制限されるもの>
ケンカや泥酔などひどい不行跡による場合には、給付の一部又は全部が制限されることがあります。
<その他>
業務上のケガや病気は、労災保険が適用されるか、労働基準法に従って雇主の負担となります。

※労災保険等の適用となるケースで、後期高齢者医療制度を使って診療してしまった場合、速やかにお住まいの市町村の後期高齢者医療担当窓口に届け出てください。
 また、労災保険の手続きについては、所管の労働基準監督署にお問い合わせください。

高額療養費

 同一月に支払った医療費( 保険診療分) の自己負担額が定められた限度額を超えた場合、超えた部分が高額療養費として支給されます。高額療養費の申請は、初回のみ必要です。振込口座については、市町村の担当窓口に、お問い合わせください。

自己負担限度額(月額)※1

所得区分
(参照)
[適用区分]
外来
(個人単位)
外来+入院
(世帯単位)
現役並みⅢ
[現役Ⅲ]
252,600円+(医療費-842,000円)
×1%<多数回140,100円>※3
現役並みⅡ
[現役Ⅱ]
167,400 円+(医療費-558,000円)
×1%<多数回93,000円 >※3
現役並みⅠ
[現役Ⅰ]
80,100 円+(医療費-267,000円)
×1%<多数回44,400円>※3
一般18,000円
(年間144,000円上限)※2
57,600円
<多数回44,400円>※3
低所得者Ⅱ
[区分Ⅱ]
8,000円24,600円
低所得者Ⅰ
[区分Ⅰ]
15,000円

※1 75歳になった月については、誕生日以前の医療保険制度と後期高齢者医療制度における自己負担限度額が、それぞれ本来額の2分の1になります。

※2 計算期間1年間(毎年8月1日~翌年7月31日)のうち、計算期間の末日で[一般]または[低所得者]区分である被保険者について、[一般]または[低所得者]区分であった月の外来の自己負担額(月間の高額療養費が支給されている場合は支給後の額)を合算し、144,000円を超える場合に、その超える分を支給します。

※3 過去12か月間に3回以上高額療養費の支給があった場合、4回目以降から適用になる限度額<多数回該当>。ただし「外来(個人単位)の限度額」による支給は、多数回該当の回数に含みません。
なお、現役並み所得の被保険者は、個人の外来のみで「外来+入院(世帯単位)」の限度額に該当した場合、多数回該当の回数に含みます。

高額療養費の計算

自己負担限度額は外来(個人単位)を適用後、外来+入院(世帯単位)を適用します。また、入院時の窓口負担は外来+入院(世帯単位)の限度額までとなります。
同じ世帯内に後期高齢者医療制度の被保険者が複数いる場合は、病院、診療所、診療科の区別なく自己負担額を合算できます。まず個人単位で外来の負担限度額を適用し算出します。次に外来と入院の自己負担額を世帯合算し、世帯単位での負担限度額を適用し算出します。
入院時の食事代や差額ベット代などは支給の対象外となります。

還付金詐欺にご注意を!

 高額療養費等の還付を装った詐欺が多発しています。不審な電話や、怪しいと感じることがありましたら、市町村の担当窓口にお問い合せください。

厚生労働大臣が指定する特定疾病

人工透析が必要な慢性腎不全
先天性血液凝固因子障害の一部
抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群

 上記疾病の自己負担限度額(月額)は10,000円です。
 「特定疾病療養受療証」が必要となりますので、市町村の担当窓口に申請してください。(届出が必要なとき 参照)
 申請月からの適用となります。

療養費の支給

 次のような場合はいったん医療費を全額自己負担しますが、市町村の担当窓口に申請することにより、自己負担分を除いた額があとから支給されます。

やむを得ない理由で、被保険者証を持たずに受診したときや保険診療を扱っていない医療機関で受診したとき
海外旅行中に治療を受けたとき(治療目的の渡航は対象外です。)
輸血したときの生血代
医師が必要と認めた、コルセットなどの補装具代
医師が必要と認めた、はり、きゅう、マッサージなどの施術を受けたとき
骨折やねんざなどで、柔道整復師の施術を受けたとき

 次のようなときは整骨院、接骨院で被保険者証が使えません。(全額自己負担になります。)
日常生活からくる疲労や肩こり、腰痛、体調不良
スポーツによる筋肉疲労、筋肉痛など

移送費

 緊急その他やむを得ず、法に基づく適切な治療を受けるため医師の指示により入院、転院など移送された場合にかかった費用について、広域連合が必要と認めた場合に支給されます。

葬祭費(被保険者が亡くなったとき)

 被保険者が亡くなったとき、葬祭を行った人に対して申請により葬祭費が支給されます。(届出が必要なとき 参照)
葬祭費 30,000 円

高額医療・高額介護合算制度

 同一世帯内に医療保険と介護保険の両方の自己負担額がある世帯が対象となります。
 世帯内の後期高齢者医療制度の被保険者が一年間に支払った医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、下記の限度額を超えた場合、超えた部分が支給されます。

合算する場合の限度額(年額)

(計算期間は、毎年8月から翌年7月まで)

所得区分
(参照)
後期高齢者医療+介護保険の限度額
現役並みⅢ212万円
現役並みⅡ141万円
現役並みⅠ67万円
一   般56万円
低所得者Ⅱ31万円
低所得者Ⅰ19万円

※計算基準日(7月31日またはお亡くなりの日)での所得区分にて限度額が決定されます。
※医療費または介護サービス費のどちらかの自己負担額が0円の場合は対象となりません。
※低所得者Ⅰで介護保険の受給者が複数いる世帯の場合、限度額の適用方法が異なります。
※支給額は医療保険者と介護保険者で按分し、それぞれの保険者から別々に支給されます。
※支給額の合計が500 円以下の場合は支給されません。

※このホームページは、2019年4月1日時点の情報です。


 
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