富山県後期高齢者医療広域連合
後期高齢者医療制度について
資格関係
- 障害認定申請書及び資格取得届書（PDF:65KB)
- 障害認定資格喪失届書（PDF:47KB）
- 限度額適用・標準負担額減額認定申請書（PDF:61KB）
- 特定疾病認定申請書（PDF:41KB）
- 特定疾病認定意見書（PDF:46KB）
- 被保険者証等再交付申請書（PDF:65KB)
給付関係
- 高額療養費支給申請書（PDF:84KB）
- 医療費通知再交付申請書（PDF:93KB)
- 療養費支給申請書（PDF:103KB）
- 装具装着証明書（PDF:54KB）
- 弾性着衣等装着指示書（PDF:70KB）
- 食事（生活）療養差額支給申請書（PDF:101KB）
- 医療費負担割合差額申請書（PDF:125KB）
- 葬祭費支給申請書（PDF:93KB）
- 移送費支給申請書（PDF:976KB）
- 口座変更届出書（PDF:85KB）
- 申立誓約兼口座変更届出書（相続人用）（PDF:125KB）
- 申立・誓約書（PDF:89KB）
- 第三者行為による被害届等一式（PDF:397KB）
- ∟記入例（PDF:257KB）
- ∟記入要領（PDF:161KB）
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