様式第38号(第30条関係)
年　月　日　
後期高齢者医療保険料減免申請書
　富山県後期高齢者医療広域連合長　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　
被保険者との関係　　　　　　　　　　

　富山県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する条例第19条の規定により、次のとおり後期高齢者医療保険料の減免を申請します。

記
1　被保険者等
氏名カナ	　	
氏名	　	
住所	　	
被保険者番号	　	電話番号	　	
世帯主氏名	　	
世帯主住所	　	

2　保険料の額等
納期	保険料額	納期	保険料額	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	合計保険料	　	

3　申請理由